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Formulario de venta


 


 


<H2 align="center">COMERCIOS MANOLO</H2><HR>
<FORM method="post" action="http://www.servcompra.com/cgi-bin/compra.pl">
<STRONG>ENVIAR LA COMPRA A:</STRONG><BR>
Nombre: <INPUT type="text" name="nombre_entrega" size=40 maxlength=30><BR>
Dirección: <TEXTAREA name="direccion_entrega" rows="3" cols="33"></TEXTAREA><BR>
Ciudad: <INPUT type="text" name="ciudad_entrega" size=15 maxlength=20>
Provincia: <INPUT type="text" name="provincia_entrega" size=15 maxlength=20><BR>
C.P.: <INPUT type="text" name="CP_entrega" maxlength=5 size=5>
Teléfono: <INPUT type="text" name="telefono_entrega" size=17 maxlength=17><BR>
<HR>

<STRONG>PAGO:</STRONG><BR>
Forma de pago: <BR>
<INPUT type="radio" name="forma_pago" value="efectivo" checked id="efect">
<LABEL for="efect">Efectivo</LABEL>
<INPUT type="radio" name="forma_pago" value="tarjeta" id="tarj">
<LABEL for="tarj">Tarjeta </LABEL>
<P>
Seleccione su Tarjeta:
<SELECT name="Banco_tarjeta">
<OPTION selected>BANCO1<option>BANCO2<option>BANCO3
</SELECT>
Nº Tarjeta: <INPUT type="text" name="numero_tarjeta" size=20 maxlength=20>
<HR>

<STRONG>FECHA deseada<BR>de entrega (Dia-Mes-Año):</STRONG>
<INPUT type="text" NAME="dia_entrega" size=2 maxlength=2>
<SELECT name="mes_entrega">
<OPTION>Enero <OPTION>Febrero <OPTION>Marzo <OPTION>Abril <OPTION>Mayo
<OPTION>Junio <OPTION SELECTED>Julio <OPTION>Agosto <OPTION>Septiembre
<OPTION>Octubre <OPTION>Noviembre <OPTION>Diciembre
</SELECT>
<INPUT type="text" name="anio_entrega" value="1999" size=4 maxlength=4>
<HR>
<INPUT type="submit" value="Pagar"><INPUT type="reset" value="Borrar formulario">
</FORM>

 
 



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